Aanmeldformulier voor cliënten, ouders en verwijzers

1
Eigen gegevens
2
Thuissituatie
3
Algemene gegevens
4
Last Page

Dit aanmeldformulier is ingevuld door:

Naam (persoon die het invult) *
E-mailadres (persoon die het invult) *
Heeft u met een van onze medewerkers eerder contact gehad over deze aanmelding? Zo ja, wie?
Voorletters client
roepnaam client *
Achternaam client *
Geboortedatum client *
Geslacht client
Adres client *
Huisnummer client *
Postcode client *
Woonplaats client *

Voor cliënten ouder dan 16:

Telefoonnummer client
Emailadres client
Vul de verplichte velden in

Is er een diagnose gesteld?

Is er een diagnose gesteld? *
Zo ja, welke diagnose is er gesteld?
Zijn er andere hulpverleners betrokken (geweest)?
Volgt de client waarvoor deze aanmelding wordt gedaan onderwijs? Zo ja, op welke school volgt de client onderwijs?

Gezag: Maak een keuze uit 1 van de volgende opties.

Wij heeft/ hebben het ouderlijk gezag? *
Is er sprake van een OTS (onder toezicht stelling) of een andere juridische maatregel? *
Hoe ziet de gezinssamenstelling eruit?
Wat is de reden dat u nu hulpt zoekt? *
Wat wilt u met behulp van onze hulpverlening bereiken?
Kunt u een voorbeeld geven om duidelijk te maken wat u concreet graag anders wil? Bijvoorbeeld iets dat deze week voorgevallen is.
Zijn er bijzonderheden in het gezin geweest?
Bijvoorbeeld problemen bij/ met andere gezinsleden, veranderingen in de gezinssamenstelling of ingrijpende gebeurtenissen.
Waarvoor wilt u een aanmelding doen? (meerdere antwoorden toegestaan) *
Zijn er dagen/tijden dat er GEEN begeleiding geboden kan worden? 
Denk bijv. aan werk ouders/schooltijden/juist wel onder schooltijd etc. Dit vragen wij omdat wij dan een richtlijn hebben of er een begeleider beschikbaar is. 
Vul de verplichte velden in
Gegevens van de verwijzer
Wie is de verwijzer *
Emailadres
Naam verwijzer
Telefoonnummer
Algemene gegevens ouder/ verzorger 1
Naam en voorletters ouder/ verzorger 1 *
E-mailadres ouder/ verzorger 1 *
Vul een geldig e-mailadres in
Telefoonnummer ouder/ verzorger 1 *
Adres van ouder/ verzorger 1
Leeg laten als dit hetzelfde adres is als waar de jeugdige is ingeschreven.
Algemene gegevens ouder/ verzorger 2
Naam en voorletters ouder/ verzorger 2
E-mailadres ouder/ verzorger 2
Vul een geldig e-mailadres in
Telefoonnummer ouder/ verzorger 2
Adres van ouder/ verzorger 2
Leeg laten als dit hetzelfde adres is als waar de jeugdige is ingeschreven.
Vul de verplichte velden in

Intake: Voordat wij op intake kunnen komen, moeten wij een aantal vragen stellen. Dit heeft met de ARBO regelgeving te maken.

Wordt er bij het gezin thuis binnen gerookt? *
Heeft het gezin een kat *
Heeft het gezin een hond *
Wie moeten er bij de intake aanwezig zijn?
Wilt u nog iets anders aan ons laten weten?
Hoe heeft u ons gevonden? *
Ik ga ermee akkoord dat GROEI Jeugd- en Gezinshulp  de informatie uit deze aanmelding opslaat zodat de aanmelding verwerkt en beoordeeld kan worden. *

Vragen of opmerkingen?

Neem gerust contact met ons op!

Contact

Menu

Algemeen

Kamer van Koophandel

Nummer 83297006

Kwaliteit

Extra informatie

©Copyright 2024